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2016 大盤點：特發性肺纖維化 － 丁香園
特發性肺纖維化（IPF）是一種慢性進行性加重的疾病，預後較差。最近美國食品藥品管理局（FDA）批準瞭 2 個新型 IPF 治療藥物上市（吡非尼酮和 nintedanib）。這使得 IPF 的診斷變得更為重要。
2011 年 IPF 指南中明確指出：隻有在明確診斷的 IPF 患者中，才可以起始給予抗菌藥物治療。但是明確診斷這一點對於絕大多數 IPF 患者來說很難做到。事實上，通過高分辨 CT（HRCT）發現的疑似 IPF 患者仍需要通過外科肺活檢來進行明確診斷，而外科肺活檢具有一定比例的死亡率。
The Lancet 雜志就 2016 年 IPF 領域的最新進展進行瞭盤點。
經支氣管鏡肺冰凍活檢
Tomassetti 等評估瞭 117 名 HRCT 上無普通型間質性肺炎表現的纖維化間質性肺病患者的影像學特點及病理特點。其中，58 名患者接受瞭支氣管鏡下肺冰凍活檢，59 名患者接受瞭外科肺活檢。
研究發現，當引入瞭冰凍活檢數據後，26% 患者的初始診斷（依靠影像學表現來決定）發生瞭改變。值得註意的是，通過肺冰凍活檢和外科肺活檢，IPF 的診斷率顯著增加（肺冰凍活檢組：IPF 診斷率從 29% 升至 63%；外科肺活檢組：IPF 診斷率從 30% 升至 65%）。
但是，這個研究也有其不足之處（如：經支氣管鏡肺冰凍活檢組和外科肺活檢組之間未進行直接比較）。不論是支氣管鏡下活檢還是外科肺活檢均有操作風險。
支氣管鏡下肺冰凍活檢或可替代外科肺活檢術，但是需尚待時日，方能明確經支氣管鏡肺冰凍活檢是否會對間質性肺病的診斷有影響。
HRCT 上蜂窩樣變
若患者胸部影像學上無蜂窩樣變時，能否診斷其為 IPF；目前對於這一點仍存有爭議。Raghu 等針對 INPULSIS 研究中的 1061 名患者進行瞭一個事後分析。
研究發現，HRCT 上有牽引性支氣管擴張和基底型網狀結構異常、但無蜂窩樣變的患者（根據平板推薦8吋 2011 年指南為普通型間質性肺炎），其疾病進展與 HRCT 上有蜂窩樣變或經組織學確診的普通型間質性肺炎患者類似。此外，研究也發現：nintedanib 在這兩個亞組受試者中的療效類似。
這個研究中隻通過一名影像學醫生來做出 HRCT 診斷，可能是研究的一個缺點。但是，有研究證實，影像學醫生診斷普通型間質性肺炎的觀察者間一致性隻是中度；即使對於經驗的影像學醫生，觀察者間一致性也不能顯著提高。
值得註意的是，目前影像學上出現蜂窩樣變幾乎是診斷普通型間質性肺炎的主要決定因素。但是 IPF 的診斷是一個動態過程，相比整合瞭臨床功能性數據、疾病表現和組織病理學數據得出的診斷，僅依賴 HRCT 上蜂窩樣變進行診斷是不嚴謹的。
外周血漿生物標志物
外周血漿生物標志物有助於增加 IPF 患者診斷的準確性。White 等評估瞭 IPF 患者（衍生組 86 人，驗證組 63 人）、非 IPF 的特發性間質性肺病患者（41 人）、類風濕關節炎相關間質性肺病患者（33 人）和健康對照（127 人）中 35 種細胞外基質、細胞外基質相關和肺特異性血漿生物標志物濃度。
研究發現，一組由表面活性蛋白-D（SP-D）、基質金屬蛋白酶-7（MMP-7）和骨橋蛋白所構成的蛋白質組可區分 IPF 和其他特發性平板推薦10吋間質性肺疾病，且不需依賴 HRCT 表現。
值得註意的是，相比健康對照，傢族性間質性肺炎患者的直系親屬，其血漿 SP-D 和 MMP-7 濃度顯著升高。這說明，間質性肺炎高危患者，其血漿蛋白濃度改變可能先於疾病發生。但是這些生物標志物並不能區分 IPF 和類風濕關節炎間質性肺病患者。
肺功能正常 IPF 患者
目前對於是否應給予肺功能正常或輕度受損 IPF 患者對癥治療仍存有爭議。部分醫生覺得這類患者肺功能下降不明顯，可以暫不治療。但是這方面無強有力臨床數據支持。
Albera 等針對 3 個大規模臨床研究匯總數據進行時候分析發現：肺功能基本正常的受試者（用力肺活量 FVC ≥ 80% 或 GAP 指數 1 級），其 FVC 下降速率（ 10%）與肺功能較差受試者基本類似。此外，兩組受試者使用吡非尼酮的療效類似，不受其肺功能水平的影響（FVC 或 GAP 指數分級）。
這一結果與 Kolb 等研究結果類似，即：FVC＞90% 的 IPF 患者，其 FVC 下降速率與重癥肺功能損傷的 IPF 患者類似；使用 nintedanib 後，兩組患者的獲益也基本相同。這兩個研究都指出：鑒於 IPF 進行性加重的特點，不論 IPF 患者基線肺功能水平如何，都應及早開始治療。
IPF 的臨床研究正在飛速進展中。近期研究取得的成績或有助於改善 IPF 患者轉歸。
編輯： chest206
來源：丁香園
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編輯： chest206
來源：丁香園
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